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診察・検査の予約方法

 当院では、地域の医療機関の先生方からご紹介いただく患者さんの待ち時間を短縮するために、診察・検査のご予約を承っております。

診察予約方法

    1. 「診療情報提供書(3枚複写の1枚目)」と「診察予約申込書(3枚複写の3枚目)」を記載し、FAXでお送りください。「診療情報提供書」は当院指定のものでなくても構いません。
      ※ご用命いただければ、「診療情報提供書」用紙(3枚複写)をお送りいたします。   
      診療科・紹介医師をご希望される場合は、「外来診療担当医師表」をご参照の上、ご記入ください。
      FAX:0765-54-2981 地域医療連携室「フレンディー」(直通)
    2. FAX受信後、受診日時を調整の上、「新患予約通知票」をFAXでお送りいたします。  
      ご希望の日時に出来る限り予約をお取りしますが、予約状況の都合によりご希望に添えない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
    3. 患者さんへ「診療情報提供書」と「新患予約通知票」をお渡しください。
      受診番号をお渡ししますので、予約時間の10分前には、1階紹介患者窓口(中央受付横)にお寄りくださるようお伝えください。

診察予約の流れ

検査予約の流れ

検査予約方法

◎ CT、MRI、RI、エコー、PET等の予約を承ります。

    1. 「診療情報提供書(3枚複写の1枚目)」と「診察予約申込書(3枚複写の3枚目)」を記載し、FAXでお送りください。
    2. ※目的欄にある『□ 医療機器共同利用』にチェックいただき、ご希望の検査に〇を記入ください。
      ※PET検査の場合は、『臨床診断名』を必ず記入ください。

      「診療情報提供書」は当院指定のものでなくても構いません。
      ※ ご用命いただければ、「診療情報提供書」用紙(3枚複写)をお送りいたします
      FAX: 0765-54-2981 地域医療連携室「フレンディー」(直通)

    3. FAX受信後、受診日時を調整の上、「画像診断室利用決定書」と「造影剤についての説明書」(必要な場合)をFAXでお送りいたします。 ①「画像診断室利用決定書」の『チェックリスト』欄を記入願います。
      ②造影剤を使用する場合は、患者さんへ説明の上、同意をいただき「造影剤についての説明書」にサインをいただきますようお願いします。
    4. 患者さんへ「診療情報提供書」と「画像診断室利用決定書」と「造影剤についての説明書」(必要な場合)をお渡しください。
      予約時間の15分前までお越しくださるようお伝えください。

検査予約の流れ

検査予約の流れ

予約受付窓口

ご不明な点等ございましたら、地域医療連携室までご連絡ください。

地域医療連携室「フレンディー」
TEL 0765-56-7230(直通)
TEL 0765-54-2981(直通)
月曜日〜金曜日(祝日等除く)8:30〜17:00

FAX予約受付時間

 月曜日~金曜日(祝日等を除く)の 8:30 ~ 17:00 迄

黒部市民病院

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